iSurgE – Arztbrief Generator

Anrede

Nachname (optional – sonst Platzhalter „X")

1 Diagnose

Tumorentität

Adenokarzinom Neuroendokriner Tumor Sonstige

Lokalisation

Pankreaskopf Pankreaskorpus Pankreasschwanz

Tumorformel (postoperativ)

Z.n. neoadjuvanter Chemotherapie

2 Nebendiagnosen

Häufige Nebendiagnosen (anklicken zum Hinzufügen)

⚠ Vorhofflimmern angegeben – bitte Antikoagulation perioperativ prüfen (Fortführung/Pausierung, Bridging, Interaktion mit Thromboseprophylaxe). Dieser Hinweis erscheint nicht im Briefausgabetext.

Weitere Nebendiagnosen (Freitext, eine pro Zeile) Interkurrente Diagnose (optional)

Wird im Brief unter „Nebendiagnosen" als eigener, klar gekennzeichneter Absatz ausgegeben.

3 Prozeduren OP

Hauptgruppe

Pankreaskopfresektion Pankreaslinksresektion Pankreatektomie Sonstige

Genaues Verfahren

OP-Datum

Zugangsweg

offen laparoskopisch robotisch

simultane Cholezystektomie

Splenektomie

mit ohne offen / mit-ohne

⚠ Splenektomie – bitte Asplenie-Ausweis aushändigen und Impfstatus (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae B) vor Entlassung prüfen. Dieser Hinweis erscheint nicht im Briefausgabetext.

OP-Beschreibung (Freitext)

4 Histologie

Checkliste vor Übernahme prüfen (nur Erinnerungsstütze, fließt nicht automatisch in den Text ein): Tumorformel und UICC-Stadium postoperativ angegeben Sicherheitsabstände (oral/aboral/zirkumferentiell) angegeben R-Klassifikation angegeben Immunhistochemische Befunde (falls vorliegend) angegeben

Histologiebefund (Zusammenfassung – möglichst komplett aus dem Pathologiebefund übernehmen)

5 Therapie und Verlauf

Anamnese / Indikation

Vorbefund

unklare Raumforderung histologisch gesichertes Karzinom

Resektabilität

resektabel grenzwertig resektabel lokal fortgeschritten

Ansprechen im Restaging (bei Z.n. neoadjuvanter Chemotherapie)

CA19-9 präoperativ (µg/l)

Datum CA19-9

Intraoperativer Befund

Besondere intraoperative Befunde (Lebermetastasen, Peritonealkarzinose, Gefäßinfiltration, sonstiges)

Postoperativer Verlauf

Kostaufbau & Mobilisation frühzeitig und problemlos

Wundheilung per primam

Drainagen zeitgerecht entfernt

Laborverlauf regelrecht (Inflammation regredient, Hb stabil, Elektrolyte ausgeglichen)

Postoperative Blutzuckerkontrollen

Ernährungsberatung & Anleitung zur Pankreasenzymsubstitution durchgeführt

Intensivierte Insulintherapie eingeleitet (nach totaler Pankreatektomie)

Komplikationen im Verlauf

Anklicken zum Hinzufügen – bei Bedarf Schweregrad und Zusatzangabe ergänzen.

Entlassung

Entlassdatum

Zustand bei Entlassung Abdomenbefund

6 Procedere

Wund-/Laborkontrollen, Nahtmaterialentfernung, Hinweis Narbenhernienprophylaxe, Schmerzmedikation

Thromboseprophylaxe mit NMH für ca. 4 Wochen (onkologische Grunderkrankung)

Hinweise zu exokriner/endokriner Insuffizienz nach Teil-Pankreatektomieautomatisch vorgeschlagen bei Whipple / Linksresektion

Hinweise zu vollständiger exokriner Insuffizienz & pankreoprivem Diabetes (Typ 3)automatisch vorgeschlagen bei totaler Pankreatektomie

Dauerhafte PPI-Therapie zur Anastomosenulkus-Prophylaxeautomatisch vorgeschlagen bei Whipple / totaler Pankreatektomie

Asplenie-Impfhinweise

Impfungen noch ausstehend erste Impfungen bereits stationär erfolgt

Empfehlung Pankreasenzymdosierung & Blutzuckerkontroll-Schema (Ernährungsberatung)

Sozialer Beratungsdienst / Anschlussheilbehandlung

Psychoonkologische Evaluation

Erneute Tumorboard-Diskussion postoperativ angekündigt

Termin in der Pankreassprechstunde

Behandler:in

Datum

Uhrzeit

Hinweis zu familiärer Disposition / genetischer Beratung

Empfehlung Arbeitskreis der Pankreatektomierten (AdP e.V.)

Aktuelle Medikation

⚠ Vorhofflimmern als Nebendiagnose angegeben – bitte Antikoagulation in der Entlassmedikation prüfen (z. B. DOAK/Marcumar fortführen vs. pausieren, Bridging, CHA₂DS₂-VASc). Dieser Hinweis erscheint nicht im Briefausgabetext.

Diese Eingaben ersetzen keine ärztliche Sorgfaltspflicht – bitte jeden generierten Abschnitt vor Versand fachlich prüfen.

Anrede

Nachname (optional – sonst Platzhalter „X")

1 Diagnose

Entität / Indikation

Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) Lungenmetastase(n) Pleuraempyem Sonstige

Lokalisation

rechter Oberlappen rechter Mittellappen rechter Unterlappen linker Oberlappen linker Unterlappen zentral / mehrere Lappen gesamte Pleurahöhle (diffus)

Tumorformel (postoperativ)

Z.n. neoadjuvanter Therapie

Empyemstadium (n. American Thoracic Society, falls bekannt)

Stadium I (exsudativ) Stadium II (fibrinopurulent) Stadium III (organisiert)

Erregernachweis / Mikrobiologie (optional)

2 Nebendiagnosen

Häufige Nebendiagnosen (anklicken zum Hinzufügen)

Weitere Nebendiagnosen (Freitext, eine pro Zeile) Interkurrente Diagnose (optional)

Wird im Brief unter „Nebendiagnosen" als eigener, klar gekennzeichneter Absatz ausgegeben.

3 Prozeduren OP

Hauptgruppe (Zugangsweg)

Thorakotomie (offen) VATS (videoassistierte Thorakoskopie) Sonstige

Genaues Verfahren

OP-Datum Seite

rechts links

systematische mediastinale Lymphadenektomie

OP-Beschreibung (Freitext)

4 Histologie

Checkliste vor Übernahme prüfen (nur Erinnerungsstütze, fließt nicht automatisch in den Text ein): Tumorformel und UICC-Stadium postoperativ angegeben Bronchialer Resektionsrand / Sicherheitsabstand angegeben R-Klassifikation angegeben Lymphknotenstatus (Stationen) angegeben Molekularpathologie/Immunhistochemie (EGFR, ALK, ROS1, PD-L1 u. a.), falls vorliegend, angegeben

Histologiebefund (Zusammenfassung – möglichst komplett aus dem Pathologiebefund übernehmen)

5 Therapie und Verlauf

Anamnese / Indikation

Vorbefund

unklarer Rundherd histologisch gesichertes Karzinom Pleuraempyem

Resektabilität / funktionelle Operabilität

resektabel und funktionell operabel grenzwertig resektabel lokal fortgeschritten

Ansprechen im Restaging (bei Z.n. neoadjuvanter Therapie)

Präoperative Lungenfunktion (FEV1 % Soll, ggf. DLCO)

Intraoperativer Befund

Besondere intraoperative Befunde (Verwachsungen, Pleurakarzinose, Infiltration Nachbarstrukturen, sonstiges)

Postoperativer Verlauf

Mobilisation und Atemtherapie frühzeitig und problemlos

Wundheilung per primam

Thoraxdrainage(n) bei vollständig entfalteter Lunge und sistierender Förderung zeitgerecht entfernt

Postoperativ Spülung des Thorax (nach Empyemausräumung)

kontinuierliche Spülung regelmäßige (intermittierende) Spülung

Spüllösung (optional)

Dauer / Beendigung (optional)

Laborverlauf regelrecht (Inflammation regredient, Hb stabil, Elektrolyte ausgeglichen)

Komplikationen im Verlauf

Anklicken zum Hinzufügen – bei Bedarf Schweregrad und Zusatzangabe ergänzen.

Entlassung

Entlassdatum

Zustand bei Entlassung Auskultationsbefund

6 Procedere

Wund-/Laborkontrollen, Nahtmaterialentfernung, bedarfsadaptierte Reduktion der Schmerzmedikation

Thromboseprophylaxe mit NMH gemäß Risikoprofil fortführen

Fortführung der Atemphysiotherapie / Inspirationstrainer empfohlen

Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle empfohlen

Empfehlung zur konsequenten Tabakentwöhnung

Erneute Tumorboard-Diskussion postoperativ angekündigt

Termin in der Thoraxchirurgischen Sprechstunde

Behandler:in

Datum

Uhrzeit

Sozialer Beratungsdienst / Anschlussheilbehandlung

Psychoonkologische Evaluation

Aktuelle Medikation

Diese Eingaben ersetzen keine ärztliche Sorgfaltspflicht – bitte jeden generierten Abschnitt vor Versand fachlich prüfen.

Anrede

Nachname (optional – sonst Platzhalter „X")

1 Diagnose

Entität

Kolonkarzinom Rektumkarzinom Benigne Indikation Notfallindikation

Lokalisation

Coecum C. ascendens C. transversum C. descendens C. sigmoideum

Drittel

oberes Drittel mittleres Drittel unteres Drittel

Tumorunterrand ab ACL (cm)

Diagnose

Hinchey-Klassifikation

Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

Notfallindikation

Ursache der Perforation

divertikulitisbedingt tumorbedingt iatrogen (z. B. nach Koloskopie) sonstige

Ausmaß der Peritonitis

lokalisiert/gedeckt diffus/kotig

Erstdiagnose (ED)

Initiales Tumorstadium (UICC, 8. Auflage)

Aktuelles Tumorstadium weicht vom initialen ab (z. B. neue Metastasen)

Aktuelles Tumorstadium (UICC, 8. Auflage)

Neoadjuvante Radiochemotherapie

von

bis

2 Nebendiagnosen

Häufige Nebendiagnosen (anklicken zum Hinzufügen)

Weitere Nebendiagnosen (Freitext, eine pro Zeile) Interkurrente Diagnose (optional)

Wird im Brief unter „Nebendiagnosen" als eigener, klar gekennzeichneter Absatz ausgegeben.

3 Prozeduren OP

Hauptgruppe

Rechtsresektion Linksresektion Sigmaresektion Rektumresektion Sonstige

Genaues Verfahren

OP-Datum Zugangsweg

offen laparoskopisch robotisch

Stoma

kein Stoma protektives doppelläufiges Ileostoma protektives doppelläufiges Transversostoma endständiges Kolostoma

OP-Beschreibung (Freitext)

4 Histologie

Checkliste vor Übernahme prüfen (nur Erinnerungsstütze, fließt nicht automatisch in den Text ein): Tumorformel und UICC-Stadium postoperativ angegeben Sicherheitsabstände (oral/aboral/zirkumferentiell) angegeben R-Klassifikation angegeben Bei Rektumkarzinom: Mercury-/Kirklin-Klassifikation und CRM angegeben Immunhistochemische Befunde, falls vorliegend, angegeben

Histologiebefund (Zusammenfassung – möglichst komplett aus dem Pathologiebefund übernehmen)

5 Therapie und Verlauf

Anamnese / Indikation

Präoperative Koloskopie

komplett inkomplett (stenosierender Prozess)

CEA präoperativ (µg/l)

Datum CEA

Fernmetastasierung

kein Anhalt isolierte Lebermetastasierung sonstige (Freitext)

Intraoperativer Befund

Besondere intraoperative Befunde (Metastasen, Peritonealkarzinose, Infiltration Nachbarorgane, sonstiges)

Postoperativer Verlauf

Mobilisation und Kostaufbau frühzeitig und problemlos

Darmtätigkeit kam unter leichten stimulierenden Maßnahmen suffizient in Gang

Wundheilung per primam

Einliegende Drainagen bei unauffälliger Förderqualität zeitgerecht entfernt

Anleitung zur eigenständigen Stomaversorgung im Rahmen des stationären Aufenthaltes erfolgt

Laborverlauf regelrecht (Inflammation regredient, Hb stabil, Elektrolyte ausgeglichen)

Komplikationen im Verlauf

Anklicken zum Hinzufügen – bei Bedarf Schweregrad und Zusatzangabe ergänzen.

Entlassung

Entlassdatum

Zustand bei Entlassung Abdomen-/Wundbefund

6 Procedere

Klinische/laborchemische Verlaufskontrollen; Hinweis auf resorbierbares Nahtmaterial (Fadenenden ab 10. postop. Tag auf Hautniveau kürzbar)

Hinweis Narbenhernienprophylaxe (Heben > 5 kg vermeiden)Dauer richtet sich automatisch nach Zugangsweg: 2 Wochen bei laparoskopisch/robotisch, 4 Wochen bei offen

Thromboseprophylaxe für 4 Wochen postoperativ (onkologische Grunderkrankung)

Stomapflege-Hinweise (Förderkonsistenz, eindickende Maßnahmen, Trinkmenge)

Sphinktertraining-Empfehlung und Hinweis zur Stoma-Rückverlagerung (frühestens nach 3 Monaten bzw. nach adjuvanter Therapie) inkl. Terminempfehlung

Empfehlung Deutsche ILCO e.V.

Sozialer Beratungsdienst / Anschlussheilbehandlung

Psychoonkologische Evaluation

Erneute Tumorboard-Diskussion postoperativ angekündigt

Hinweis: präoperativ inkomplette Koloskopie soll 6 Monate postoperativ nachgeholt werdenautomatisch vorgeschlagen bei inkompletter präoperativer Koloskopie

Strukturierte Nachsorge gemäß aktueller S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom

Prä- oder postoperative Radiochemotherapie erfolgtsteuert, ob zusätzlich Rektoskopie-Nachsorge empfohlen wird

Z.n. lokaler Exzision eines pT1 low-risk (G1/2, L0) Rektumkarzinomsverkürzt die Nachsorge auf Rektoskopie nach 6, 24 und 60 Monaten

Hinweis zu familiärer Disposition / genetischer Beratung

Termin in der viszeralchirurgischen Sprechstunde / onkologischen Ambulanz

Datum

Uhrzeit

Aktuelle Medikation

Diese Eingaben ersetzen keine ärztliche Sorgfaltspflicht – bitte jeden generierten Abschnitt vor Versand fachlich prüfen.

Anrede

Nachname (optional – sonst Platzhalter „X")

1 Diagnose

Entität

Benigne Indikation Malignes Schilddrüsenkarzinom

Diagnose

Seite

rechts links

Lage

kaudal kranial

Karzinomtyp

Papilläres Schilddrüsenkarzinom Follikuläres Schilddrüsenkarzinom Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Tumorformel (postoperativ)

Risikoklassifikation (papilläres/follikuläres Karzinom)

Mikrokarzinom (pT1a, pN0, pM0) Low risk (pT1b/pT2, N0, M0) High risk (pT3/pT4, jedes N1 oder M1) Persistierende Erkrankung (keine R0-Resektion)

2 Nebendiagnosen

Häufige Nebendiagnosen (anklicken zum Hinzufügen)

Weitere Nebendiagnosen (Freitext, eine pro Zeile) Interkurrente Diagnose (optional)

Wird im Brief unter „Nebendiagnosen" als eigener, klar gekennzeichneter Absatz ausgegeben.

3 Prozeduren OP

Hauptgruppe

Hemithyreoidektomie Totale Thyreoidektomie Nebenschilddrüsen-OP Sonstige

Genaues Verfahren

OP-Datum

mit intraoperativem Neuromonitoring

OP-Beschreibung (Freitext)

4 Histologie

Histologiebefund (Zusammenfassung – möglichst komplett aus dem Pathologiebefund übernehmen)

5 Therapie und Verlauf

Anamnese / Indikation

Vorstellungsdatum Sonografischer Befund

Szintigrafie durchgeführt

Szintigrafiebefund

Schilddrüsen-Stoffwechsellage Parathormon/Calcium präoperativ

normwertig erhöht

Calcitonin präoperativ

normwertig erhöht

Präoperative HNO-ärztliche Stimmlippenkontrolle erfolgt

Postoperativer Verlauf

Keine Dysphonie oder Kribbelparästhesien postoperativ

Calcium-/Parathormonwerte postoperativ

normwertig Hypocalcämie, Calciumsubstitution notwendig

oral intravenös

Drainage zeitgerecht entfernt

Wunde reizlos und primär heilend

Schmerzen unter Analgesie gut tolerabel

Postoperative HNO-ärztliche Stimmlippenkontrolle regelrecht

Komplikationen im Verlauf

Anklicken zum Hinzufügen – bei Bedarf Schweregrad und Zusatzangabe ergänzen.

Entlassung

Entlassdatum

Zustand bei Entlassung Wundbefund

6 Procedere

Klinische/laborchemische Verlaufskontrollen; Hinweis auf resorbierbares Nahtmaterial (Fadenenden ab 10. postop. Tag auf Hautniveau kürzbar)

Medikamentöse Empfehlung

Wird automatisch passend zu OP-Verfahren und Diagnose vorgeschlagen, kann bei Bedarf manuell angepasst werden.

L-Thyroxin-Startdosis (µg)

Radiojodtherapie-Termin

Datum

Ort/Einrichtung

Hinweis auf Vorstellungsmöglichkeit in der chirurgischen Schilddrüsensprechstunde

Konkreter Termin zur Verlaufskontrolle vereinbart

Datum

Uhrzeit

Aktuelle Medikation

Diese Eingaben ersetzen keine ärztliche Sorgfaltspflicht – bitte jeden generierten Abschnitt vor Versand fachlich prüfen.

Anrede

Nachname (optional – sonst Platzhalter „X")

1 Diagnose

Entität

Magenkarzinom Ösophaguskarzinom Benigne Indikation Notfallindikation

Lokalisation

Fundus Korpus Antrum

Typ nach Laurén

intestinaler Typ diffuser Typ

Tumortyp

Plattenepithelkarzinom des Ösophagus Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG)

Höhenlokalisation (cm ab Zahnreihe)

Siewert-Klassifikation

Typ I Typ II Typ III

Diagnose

Hiatushernie – Schweregrad/Typ

Typ I (axial, gleitend) Typ II (paraösophageal, rein) Typ III (gemischt) Typ IV (mit Verlagerung anderer Organe)

Notfallindikation

Lokalisation der Perforation

Magen Duodenum

Ausmaß der Peritonitis

lokalisiert/gedeckt diffus

Erstdiagnose (ED)

Initiales Tumorstadium (UICC, 8. Auflage)

Aktuelles Tumorstadium weicht vom initialen ab (z. B. neue Metastasen)

Aktuelles Tumorstadium (UICC, 8. Auflage)

Z.n. neoadjuvanter Therapie

2 Nebendiagnosen

Häufige Nebendiagnosen (anklicken zum Hinzufügen)

Weitere Nebendiagnosen (Freitext, eine pro Zeile) Interkurrente Diagnose (optional)

Wird im Brief unter „Nebendiagnosen" als eigener, klar gekennzeichneter Absatz ausgegeben.

3 Prozeduren OP

Hauptgruppe

Magen Ösophagus Duodenum Sonstige

Genaues Verfahren

OP-Datum

Zugangsweg

offen laparoskopisch robotisch

simultane Cholezystektomie

OP-Beschreibung (Freitext)

4 Histologie

Histologiebefund (Zusammenfassung – möglichst komplett aus dem Pathologiebefund übernehmen)

5 Therapie und Verlauf

Anamnese / Indikation

CEA präoperativ (µg/l)

Datum CEA

CA 72-4 präoperativ (kU/L)

Fernmetastasierung

kein Anhalt Anhalt vorhanden (Freitext)

Zur OP-Vorbereitung erneute ÖGD/Endosonographie und CT-Thorax am Aufnahmetag/präoperativ durchgeführt

Intraoperativer Befund

Besondere intraoperative Befunde (Metastasen, Peritonealkarzinose, Infiltration Nachbarorgane, sonstiges)

Postoperativer Verlauf

Mobilisation und schrittweiser Kostaufbau frühzeitig und gut toleriert

Darmtätigkeit kam unter leichten stimulierenden Maßnahmen suffizient in Gang

Wundheilung per primam

Abdominell einliegende Drainage bei unauffälliger Förderqualität zeitgerecht entfernt

Thoraxdrainagen bei unauffälliger Förderung schrittweise und zeitgerecht entfernt

Röntgen-Thorax-Kontrolle ohne Hinweis auf Pneumothorax/höhergradige Ergüsse

Mobilisation mit Unterstützung der Physiotherapie

Laborverlauf regelrecht (Inflammation regredient, Hb stabil, Elektrolyte ausgeglichen)

Komplikationen im Verlauf

Anklicken zum Hinzufügen – bei Bedarf Schweregrad und Zusatzangabe ergänzen.

Entlassung

Entlassdatum

Zustand bei Entlassung Abdomen-/Wundbefund

6 Procedere

Klinische/laborchemische Verlaufskontrollen; Hinweis auf resorbierbares Nahtmaterial (Fadenenden ab 10. postop. Tag auf Hautniveau kürzbar)

Hinweis Narbenhernienprophylaxe (Heben > 5 kg vermeiden)Dauer richtet sich automatisch nach Zugangsweg: 2 Wochen bei laparoskopisch/robotisch, 4 Wochen bei offen

Thromboseprophylaxe für 4 Wochen postoperativ (onkologische Grunderkrankung)

Fortführung des intensiven Atemtrainings empfohlen (Trainingsgerät ausgehändigt)

Hinweise zur Anpassung der Ernährungsgewohnheiten (5–6 kleine Mahlzeiten/Tag, Ernährungsberatung erfolgt)

Kreon-Substitution zur Vorbeugung einer Maldigestion (bedarfsadaptierte Dosierung)

Vierteljährliche Vitamin-B12-Substitution bzw. regelmäßige Spiegelkontrollen

Gründliches Kauen, postprandial 30 Min. aufrecht bleiben, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper (ca. 30°)

Dauerhafte PPI-Therapie zur Anastomosenulkus-/Refluxprophylaxe

Hinweis: im Rahmen der Tumornachsorge auf Hiatushernie nach Magenschlauchhochzug achten, ggf. Wiedervorstellung zur Evaluation einer operativen Korrektur

Sozialer Beratungsdienst / Anschlussheilbehandlung

Psychoonkologische Evaluation

Erneute Tumorboard-Diskussion postoperativ angekündigt

Regelmäßige Tumornachsorge empfohlen, Nachsorgeplan ausgehändigt

Termin in der viszeralchirurgischen Sprechstunde / onkologischen Ambulanz

Datum

Uhrzeit

Aktuelle Medikation

Diese Eingaben ersetzen keine ärztliche Sorgfaltspflicht – bitte jeden generierten Abschnitt vor Versand fachlich prüfen.

1 Diagnose

2 Nebendiagnosen

3 Prozeduren OP

4 Histologie

5 Therapie und Verlauf

6 Procedere

1 Diagnose

2 Nebendiagnosen

3 Prozeduren OP

4 Histologie

5 Therapie und Verlauf

6 Procedere

1 Diagnose

2 Nebendiagnosen

3 Prozeduren OP

4 Histologie

5 Therapie und Verlauf

6 Procedere

1 Diagnose

2 Nebendiagnosen

3 Prozeduren OP

4 Histologie

5 Therapie und Verlauf

6 Procedere

1 Diagnose

2 Nebendiagnosen

3 Prozeduren OP

4 Histologie

5 Therapie und Verlauf

6 Procedere

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